A lei nº 9.656/1998 mais conhecida como “Lei dos Planos de saúde” estabelece a previsão das coberturas obrigatórias pelas operadoras dos planos de saúde aos consumidores, delimitando como será realizado os atendimentos, modalidades de assistências e coberturas, com base na lista de procedimentos e eventos de saúde instituídos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
No entanto, o que verificamos em análise nas ações consumeristas movidas em face aos planos de saúde na justiça é que têm como objeto da causa, a não cobertura/assistência dos planos para tratamentos não incluídos na relação delimitada pela agência reguladora.
Referida situação é tão corriqueira, que muitos consumidores buscam auxílio de advogados para promoverem o cumprimento da assistência médica junto ao judiciário. E por conta dessa dificuldade imposta pelos planos de saúde, criou-se uma controvérsia existente sobre a natureza da lista de procedimentos e eventos em saúde instituídos pela ANS, ou seja, se a lista existente na legislação seria taxativa (os planos de saúde teriam abrangência no que está descrito em lei/lista de doenças CID) ou exemplificativa (estabelece alguns itens, sendo passível de interpretação e mantendo a lista em aberto).
Visando unificar e pacificar a divergência dos entendimentos sobre o tema, o Superior Tribunal de Justiça vem analisando referido embate no julgamento dos Embargos de Divergência em Recurso Especial – EREsp 1.886.929 e 1.889.704, estando no presente momento, a votação empatada.
No dia 23 de fevereiro de 2022, a Ministra Nancy Andrighi em voto apresentado, abriu divergência ao voto do relator Ministro Felipe Salomão, considerando a lista da ANS exemplificativa.
Referida decisão é tão importante para nós consumidores pois, destaca que o rol dos procedimentos da ANS deve ser compreendido como uma referência importante na organização do sistema de saúde privado, mas que, todavia, não pode restringir a cobertura assegurada na lei brasileira e tampouco servir como imposição universal em relação ao deve ser coberto pelos planos.
Nessa linha, referido entendimento defende a individualização do tratamento pelo médico e a aplicação, pelo beneficiário, de novas tecnologias na área da saúde. Destaca ainda que as atuações das agências reguladoras devem ser compatíveis/embasadas nos ditames da Constituição Federal, de modo que, sua atuação deve se atentar a “regulação” dos planos e não delimitar direitos e obrigações (leia-se impor restrições aos direitos dos consumidores).
Por fim a Ministra Nancy defendeu que a promoção da saúde na esfera privada não deve ser ligada a condição de lucro, devendo se levar em consideração a pessoa humana (princípio da dignidade pessoa humana e direitos humanos) e a importância social.
Deste modo somente poderia ser excluído do rol de cobertura dos planos de saúde, os procedimentos e eventos relacionados a serviços não contratos pelo consumidor e aqueles que a legislação previu como não obrigatórios, como por exemplo, tratamentos experimentais e estéticos.
Assim aguardaremos o julgamento do referido tema que aclarará o direito dos consumidores frente as obrigações e coberturas/assistências de saúde privada a seus beneficiários.
Ana Luiza Marcondes Machado Santos de Paula Pinheiro, sócia do escritório Pinheiro & Marcondes Machado Sociedade de Advogados, advogada formada pela Universidade Presbiteriana Mackenzie e pós-graduanda em Direito de Família e Sucessões, com especialização em Direito Empresarial junto à TMA.
